為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據省政府工作要求，2022年12月31日，市人民政府辦公室印發《十堰市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱細則），于2022年12月31日起施行。為便于廣大參保職工了解相關政策，現將主要內容解讀如下。

一、關于《細則》適用人群

本《細則》適用于我市職工醫保全體參保人員，含行政事業單位、企業、在職以及退休參保人員，以及靈活就業參保人員以及辦理一次性退休清算人員。

二、關于職工醫保門診共濟保障

《細則》規定，建立職工醫保普通門診統籌，所需資金從職工醫?；鹬С觯萌藛挝患奥毠めt保參保人員不再另行繳費。待遇享受期內的參保職工，在全市范圍內定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診（含急診）費用，一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付線以上、最高支付限額以下部分，由醫保基金按比例支付。具體為：

1．起付標準。在職職工、退休人員為500元。

2．支付比例。在職職工在三級、二級、一級醫療機構（含社區衛生服務中心和村衛生室）由統籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%比例支付。

3．最高支付限額。在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額為3000元。

普通門診統籌支付金額與住院、門診慢特病、特殊藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額。門診慢特病、特殊藥品、生育門診醫療費用仍按我市現行政策執行，參保人員住院期間不享受普通門診統籌、門診慢特病、門診特殊藥品等待遇。

三、關于職工醫保個人賬戶計入辦法

《細則》規定，職工醫保個人賬戶計入辦法如下：

1．用人單位在職職工個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數的2％確定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

2．靈活就業參保人員按照統賬結合方式繳納基本醫療保險費，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金；按單建統籌方式參加職工醫保的，不配置個人賬戶。

3．退休人員個人賬戶按定額劃入，劃入標準按我市2021年基本養老金平均水平的2.5%確定。

4．因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的人員，辦理退休一次性清算后，按本條第三款規定執行。

5．達到法定退休年齡，但未進行退休一次性清算，仍繼續繳費的參保職工，按統賬結合繳費的，其個人賬戶計入標準為其參保繳費基數的2%，按單建統籌繳費的不配置個人賬戶。

四、關于職工醫保個人賬戶的管理使用

《細則》對職工醫保個人賬戶使用范圍、不予支付范圍以及余額支取進行了明確：

（一）使用范圍。個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

1．可用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

2．在實現信息系統支撐的前提下，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

3．逐步探索個人賬戶用于本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

（二）不予支付范圍。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（三）余額支取。對出國、出境定居的職工醫保參保人員，個人賬戶余額經本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

五、關于職工醫保管理經辦服務

《細則》規定，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，定點醫療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按其出具處方的定點醫療機構級別執行。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

六、關于異地就醫門診費用結算

《細則》規定，異地就醫門診費用實現直接結算后，參保人異地就醫，在備案地定點醫療機構就醫，發生的門診費用應通過醫保信息系統直接結算。因特殊情況未能實現直接結算的，應先由個人全額支付，于次年第一季度內將身份證復印件、門診病歷、費用收據、門診處方送達參保轄區醫療保險經辦機構審核結算，逾期不再予以辦理。

七、關于醫藥服務行為監管

《細則》規定，醫保經辦機構應加強醫?；鸨O督管理，引導定點醫藥機構規范提供診療服務，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規行為。定點醫藥機構應規范門診醫療服務和個人賬戶使用行為，嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套取現金。

八、關于相關部門職責

醫保部門牽頭做好建立健***工醫保門診共濟保障機制相關工作。衛健部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，做好處方流轉及處方評價工作，推進長處方規范管理工作，為參保人提供優質醫療服務。財政部門要做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用。人社部門要及時提供我市退休人員基本養老保險平均水平等相關數據。市場監管部門要依職責加強藥品生產、流通環節監管、嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。稅務部門要做好職工醫保費的征收工作。

本細則由全市醫療保障部門負責解釋。

房縣醫療保障局

2023年2月13日